فوریتهای پزشکی رامهرمز

- خونریزی میتواند خارجی و واضح یا درونی و پنهان باشد ، که در هر دو صورت بالقوه خطرناک است .
- خونریزی شایع ترین علت شوک پس از تروما است .
- اطلاع از اینکه کدام عنصر  به خونرسانی کافی نیاز دارد ، پایه درمان در مورد بیماران است .
- حساسترین ارگانها به کاهش خونرسانی عبارتند از قلب ، مغز و نخاع ، ریه ها ، کلیه ها
- قلب به خونرسانی مداوم احتیاج دارد ، در غیر اینصورت صحیح عمل نمیکند .
- مغز و نخاع تنها  4 تا 6 دقیقه بدون گردش خون دوام می آورند ، در غیر اینصورت دچار آسیب دائمی میشوند.
- کلیه ها پس از 45 دقیقه خونرسانی ناکافی دچار آسیب دائمی می شوند.
- عضلات اسکلتی تنها دو ساعت خونرسانی ناکافی را تحمل میکنند .
- دستگاه گوارش میتواند ساعتها با خونرسانی ناکافی را تحمل میکنند.
- دستگاه گوارش میتواند ساعتها با خونرسانی کم ( اما نه عدم آن ) کنار بیاید .
- خونریزی داخلی یا خارجی میتوانند کنترل شده یا کنترل نشده باشند و براحتی به شوک منجر شود .
- خونریزی داخلی ترومایی میتواند در هر قسمت از بدن رخ دهد .
- خونریزی داخلی غیر ترومایی معمولا در موارد خونریزی دستگاه گوارش ، حاملگی نابجای پاره شده ،آانوریسمهای پاره شده یا سایر بیماریها رخ دهد .
- بدون توجه به علت آن ، هر گونه خونریزی داخلی یک اورژانس جدی است و باید بسرعت درمان شود .
- در خونریزی شدید خارجی تعیین میزان خون موجود مشکل است چون خون در سطوح مختلف متفاوت بنظر میرسد ( جذب لباس شده یا با آب رقیق شده )
- بدن از دست دادن حاد خون بمیزان بیش از 20% حجم خون را تحمل نمی کند .
- در یک فرد بالغ معمولی ، در حدود 70 میلی لیتر خون در هر کیلوگرم وزن ، خون وجود دارد ( 6 لیتر در شخص 8 کیلوگرمی )

* علائم حیاتی نشان دهنده کاهش حجم خون عبارتند از : افزایش ضربان قلب و تنفس و کاهش فشار خون
- شکستگی منفرد استخوان ران می تواند بیش از یک لیتر خونریزی در بافت نرم ران ایجاد کند.
- در اطفال و شیرخواران حجم خون کلی کمتر است و علائم کاهش حجم خون را زودتر نشان می دهند.
- چگونگی جبران کاهش حجم خون در افراد ، با سرعت خونریزی ارتباط دارد .
- بدن نمی تواند براحتی از دست دادن سریع خونریزی را جبران کند .

در شرایط زیر ، خونریزی را شدید در نظر بگیرید :
- مکانیسم آسیب
- نشانه ها و علائم شوک
- از دست دادن سریع خون
- ظاهر عمومی نامطلوب بیمار
- از دست دادن مقدار زیاد خون
- خونریزی غیرقابل کنترل

خونریزی شریانی :
رنگ خون قرمز روشن ، جهشی و همزمان با نبض ، کنترل خونریزی کمی مشکل است . احتمال ایجاد لخته کم است .
خونریزی وریدی :
رنگ خون تیره تر ، جریان بطور مداوم و فاقد جهش ، کنترل آن آسان ، احتمال ایجاد لخته خودبخودی.

پاسخ فیزیولوژیک به خونریزی :
- خونریزی بطور خودبخودی و در پاسخ به مکانیسم های داخلی و تماس با هوا ، به سرعت در طی 10 دقیقه تمایل به توقف دارد .
* هموستاز : در پاسخ به پارگی عروقی ، انتهای آزاد رگ شروع به تنگ شدن یا انقباض عروقی می نماید و خونریزی کاهش می یابد ، پلاکت ها در محل تجمع می یابند ، پارگی را می بندند و قسمت آسیب دیده رگ را می پوشانند.
- داروهای ضد انعقاد و رقیق کننده های خون ، با انعقاد معمول تداخل مینمایند.
- در خونریزی های شدید ، از دست رفتن خون بسیار سریع رخ می دهد .
- در بیماران هموفیلی ، یک یا چند فاکتور انعقادی خون وجود ندارد . خونریزی در این افراد گاهی خودبخودی رخ می دهد .

مراحل خونریزی :

مرحله 1
• از دست رفتن  تا 15 درصد حجم داخل عروقی
• جبران به وسیله انقباض بستر عروقی
• عدم تغییر فشار خون
• طبیعی بودن فشار خون ، تعداد تنفس و برون ده کلیوی
• پوست رنگ پریده
• فشار ورید مرکزی طبیعی یا پایین

مرحله 2
• از دست رفتن 15 تا 25 درصد حجم داخل عروقی
• حفظ نشدن برون ده قلبی با انقباض شریانی
• تاکیکاردی واکنشی
• افزایش تعداد تنفس
• عدم تغییر فشار خون
• افزایش مقاومت محیطی در اثر کاتکولامین ها
• افزایش فشار دیاستولی
• فشار نبض باریک
• تعریق ناشی از تحریک سمپاتیک
• برون ده کلیوی نزدیک به طبیعی

مرحله 3
• از دست رفتن 25 تا 35 درصد حجم داخل عروقی
• نشانه های کلاسیک شوک هیپوولمیک
- تاکیکاری قابل توجه
- تاکی پنه قابل توجه
- کاهش فشار سیستولی
- کاهش برون ده ادراری
- تغییر سطح هوشیاری
- تعریق همراه پوس سرد و رنگ پریده

مرحله 4  • از دست رفتن بیشتر از 35 درصد حجم داخل عروقی
• تاکیکاردی قابل توجه
• تاکی پنه شدید
• کاهش قابل توجه فشار خون سیستولی
• گیجی ولتارژی
پوست مرطوب ، سرد و بسیار رنگ پریده

ارزیابی :
- خون قرمز روشن از یک زخم ، دهان ، رکتوم یا سایر منافذ ، بیانگرخونریزی شریانی تازه است .
- استفراغ دانه قهوه ، نشانه ای از خونریزی قسمت فوقانی دستگاه گوارش است .
- ملنا (خون مدفوعی تیره قیر مانند) ، نشان دهنده خونریزی از قسمت فوقانی دستگاه گوارش است .
- هماتوشزی ( خون روشن در مدفوع) نشانه خونریزی از مناطق انتهایی روده بزرگ است ( مثل هموروئید )
- هماچوری ( خون در ادرار) می تواند نشاندهنده آسیب با بیماری شدید کلیه باشد .
- سرگیجه یا سنکوپ و کاهش وضعیتی فشار خون ، نشانه ای از هیپوولمی است .
- درد ، حساسیت در لمس ، کبودی ، گاردینگ یا تورم نشاندهنده خونریزی داخلی هستند .

درمان خونریزی :
- اطمینان از باز بودن راه هوایی و تنفس کافی
- در صورت نیاز اکسیژن را با جریان زیاد و تهویه کمکی شروع کنید.
- در بیماران ترومایی ، بی حرکتی ستون مهره های گردنی انجام شود .
- فشار موضعی مستقیم بر روی محل خونریزی ، موثرترین روش کنترل خونریزی خارجی است .
- اگر شیء از زخم بیرون زده شده ، ضمن ثابت کردن شیء در محل با پانسمان حجیم در حد امکان فشار وارد کنید.
- هرگز شیء باقیمانده را از زخم  خارج نکنید .
- در صورت امکان ، همزمان با وارد کردن فشار مستقیم ، عضو خونریزی کننده را حداقل تا 15 سانتی متر بالا نگه دارید .
- هیچگاه به منظور کنترل خونریزی ، یک شکستگی باز را بالا نبرید . در این موارد آتل گیری کنید .
- پانسمان فشاری ایجاد کنید. در حدی که جریان خون اندام کاهش نداشته باشد .
- نبض در انتهای اندام پانسمان شده را لمس نمائید.
- در صورتیکه به آسیب ستون مهره ها شک دارید ، پاهای بیمار را بلند نکنید.

روش های ویژه کنترل خونریزی :
آتل های بادی :
- آتل های بادی می توانند موجب کنترل خونریزی مرتبط با صدمات شدید بافت نرم مانند بریدگی های بزرگ یا مرکز یا شکستگی ها شوند و حتی خود شکستگی ها را ثابت نمایند.
- یک آتل بادی همانند یک پانسمان فشاری بکار رفته بر روی تمام اندام ، نه فقط یک ناحیه کوچک عمل میکند .

هموستات ها :
هموستات ها هنگامی که یک رگ پاره شده باشد بویژه اگر به بافت اطراف کشیده شده باشد ، مفید هستند .

لباس بادی ضد شوک ( PASG ) :کاربرد  اصلی PASG برای پایدار نمودن یک لگن غیر پایدار ، بویژه هنگامی که بیمار نشانه های کاهش خونرسانی را نشان میدهد می باشد .
- بمنظور پایدار کردن شکستگی های لگن یا استخوان ران دو طرفه هم PASG کاربرد دارد .
- بمنظور کنترل خونریزی قابل توجه داخلی با شکستگی های لگن یا استخوان ران دو طرفه هم استفاده میشود .
- بمنظور کنترل خونریزی وسیع بافت نرم اندام های تحتانی ، هنگام موثر نبودن فشار مستقیم اثر دارد .
- ادم ریوی تنها ممنوعیت قطعی استفاده از PASG است .

ممنوعیتهای نسبی استفاده از PASG :- بارداری
- آسیب های نافذ شکم یا بیرون رختن احشاء
- آسیب های کشاله ران
- آسیب های عمده سر
- زمان انتقال کمتر از 30 دقیقه

تورنیکه ها :
- تورنیکه به ندرت برای کنترل خونریزی مورد نیاز می باشد و کاربرد آن ، بعنوان اقدام آخر در نظر گرفته میشود
- کاربرد تورینکه می تواند موجب آسیب دائمی به اعصاب ، عضلات و عروق خونی و در نتیجه از دست دادن یک اندام شود
- در صورتیکه نمی توانید خونریزی یک رگ عمده عضوی را بهیچ روشی متوقف نمائید، تورینکه ای که بطور مناسب بکار رود می تواند حیات بیمار را نجات دهد .
- تورینکه در بیمار دچار خونریزی شدید ناشی قطع عضو ناقص یا کامل می تواند مفید باشد .

خونریزی از بینی ، گوش ها و دهان :- خونریزی از بینی یا گوش پس از آسیب به سر می تواند نشان دهنده شکستگی جمجمه باشد . در این موارد نباید برای توقف جریان خون اقدام کنید .
- فشار بیش از حد به ناحیه آسیب می تواند موجب تجمع خون نشت کننده از گوش یا بینی در سر و موجب افزایش فشار درون جمجمه و احتمالا ایجاد آسیب دائمی شود .