آسیب های قفسه سینه :
- آسیب های قفسه سینه بسیار شایع و با توجه به احتمال آسیب به قلب ، ریه ها یا عروق خونی بزرگ ، بسیار جدی می باشند.
- هر آسیبی که با تنفس معمولی تداخل نماید باید بدون تاخیر درمان شود .
- مهمترین اثرات آسیب قفسه سینه می تواند شامل خونریزی داخلی ، تحت فشار قرار گرفتن و اشکال در اتساع ریه ها باشد.
- آسیب نافذ به قفسه سینه ، می تواند به ریه ها و دیافراگم نفوذ کند و به کبد و معده آسیب برساند ، یا قلب را پاره کند.
- در
ترومای غیرنافذ ، یک ضربه به قفسه سینه موجب شکستگی دنده ها ، جناغ یا
تمام نواحی دیواره قفسه سینه ، کوفتگی ریه ها و قلب حتی آسیب به آئورت شود.
- علت مرگ یک سوم افرادی که بلافاصله در تصادفهای اتومبیل کشته می شوند ، پارگی ترومائی آئورت است .
- در اثر تروما ، اعضای حیاتی می توانند بدون هیچگونه پارگی پوست ، از محل خود در حفره سینه جدا شوند.
- با توجه به محتویات قفسه سینه ، هر گونه آسیب به آن ، با احتمال مرگ همراه است .
- پارگی پرده جنب باعث کاهش حجم ریه و اکسیژن رسانی و موجب اختلال توانایی قلب برای پمپاژ موثر نیز شود.
- وجود خون در حفره پریکارد موجب تحت فشار قرار دادن قلب و نهایتاً توقف کامل آن میشود.
نشانه ها و علائم مهم آسیب قفسه سینه :
- درد در محل آسیب
- درد موضعی تشدید شونده با تنفس در محل آسیب
- اشکال در تنفس ( تنگی تنفس )
- خروج خون با سرفه ( هموپتزی)
- اختلال اتساع غیر طبیعی یک یا دو طرفه قفسه سینه در دم ( حرکت غیر قرینه )
- نبض سریع و ضعیف و کاهش فشار خون ( علائم شوک هیپوولمیک)
• درد محل آسیب : در اثر کوفتگی یا شکستگی ، تحریک یا آسیب سطوح جنبی
• تنگی
نفس : بدلیل انسداد راه هوایی ، آسیب دیواره قفسه سینه ، فشرده شدن قفسه
سینه در اثر تجمع خون یا هوا ، فقدان عملکرد عضلانی شکستگی متعدد دنده ها
• نبض سریع و ضعیف : ناشی خونریزی قابل توجه ساختارهای پاره شده درون حفره قفسه سینه
• سیانوز ، تعریق و رنگ پریدگی : در اثر تنفس ناکافی ، عدم اکسیژناسیون مناسب خون ، عدم تامین کافی جریان خون
• خروج خون با سرفه : در اثر آسیب بافت ریه
معاینه :
نگاه : از نظر آسیب نافذ یا غیر نافذ ، اشیای باقیمانده ، زخم های باز ، کوبیدگی ها ، غیرقرینگی یا حرکت متناقص ، شکم قایقی
لمس : از نظر حساسیت
سمع : کاهش یا عدم صدا ، وضوح دو طرفه ، وجود صدا در قسمت تحتانی ریه ها ( پارگی دیافراگم )
دق : رزونانس بیش از حد ( وجود هوا ) ، رزونانس کمتر از حد ( وجود خون در فضای جنب )
درمان کلی :
- اقدامات ABC فوری
- اکسیژن درمانی
- پوشاندن زخمهای باز قفسه سینه و پایدار کردن قطعات شناور
- برقراری یک یا دو راه وریدی بزرگ
- مایع درمانی ، محلول کریتسالوئید به میزان 20 میلی لیتر به ازاء هر کیلوگرم وزن
- انتقال فوری به نزدیکترین و مناسب ترین مرکز درمانی
درمان پیشرفته :
- آمادگی برای انجام CPR در موارد شک به ایست قلبی قریب الوقوع
- توراکوستومی با لوله برای هموتوراکس
- پریکاردیوسنتز برای تامپوناد قلبی
- لوله گذاری داخل نای
- درمان اختلالات ریتم قلب
آسیب های دیواره قفسه سینه :
شکستگی دنده :
- شکستگی دنده در اطفال بدلیل انعطاف پذیری بیشتر قفسه سینه ناشایع است . اما در بیماران مسن شایع تر می باشد
- شکستگی یکی از دنده های فوقانی ، نشانه یک آسیب جدی و بسیار شدید است.
- شکستگی دنده می تواند باعث پارگی ریه در نتیجه ایجاد پنوموتوراکس ، هموتوراکس یا هموپنوموتوراکس شود .
- شکستگی دنده ها اغلب ناشی از ترومای غیرنافذ است و اغلب در قسمت میانی تنه آنها ایجاد میشود.
- آسیب دنده های اول و دوم ، می تواند منجر به پارگی آئورت ، آسیب نای و برونش ها یا آسیب عروقی شود
- آسیب دنده های تحتانی چپ ، می تواند منجر به آسیب طحال گردد.
- آسیب دنده های تحتانی راست، می تواند منجر به آسیب کبد گردد.
علائم "
حساسیت موضعی در لمس ، درد هنگام تنفس بویژه هنگام دم ، اجتناب بیمار از تنفس عمیق ، تنفس سریع
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه PPV در صورت نیاز
- تشویق به سرفه و تنفس عمیق
- تامین حمایت گردش خون
- آتل گیری ، اما اجتناب از بستن دور تا دور قفسه سینه
- تجویز ضد درد
قفسه سینه شناور :شایعترین علت یک قطعه شناور ، تصادف وسیله نقلیه است . پس از آن سقوط از ارتفاع ، حوادث صنعتی و مضروب شدن است.
در صورتیکه سه دنده یا بیشتر در دو نقطه یا بیشتر یا اگر جناغ بهمراه چندین دنده بشکند ، قفسه سینه شناور ایجاد می شود.
قفسه سینه شناور بدلیل فشارهای منفی ایجاد شده ، بر خلاف جهت طبیعی حرکت می کند.
قفسه سینه شناور می تواند همراه با کوبیدگی و آسیب همراه داخل قفسه سینه باشد.
علائم :
- در قفسه سینه ، بی حرکت نمودن قسمت درگیر ، تاکیکاردی ، تاکی پنه ، نارسایی تنفس
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- PPV در صورت نیاز ، برقراری راه هوایی قطعی ( لوله گذاری داخل نای )
- پایدار کردن قطعه شناور بر اساس دستور العمل های محلی
- براقرایی PEEP
- محدودیت های مایعات داخل وریدی
- تجویز ضد درد
- وضعیت دادن به بیمار برای حمایت تنفسی ایده آل
شکستگی جناغ :- شکستگی جناغ معمولا در تصادفات وسیله نقلیه و برخورد بیمار با فرمان یا داشبورد رخ
می دهد
- شکستگی جناغ معمولا در محل اتصال مانوبریوم و تنه جناغ یا زیر آن رخ می دهد.
- مرگ و میر همراه با شکستگی جناغی 25 تا 45 درصد است و ارتباط قوی با آسیب بافت قلب یا ریه دارد.
علائم :
درد و حساسیت موضعی روی جناغ ، تاکی پنه ، تغییرات الکتروکاردیو گرافی
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- محدودیت مایعات در صورت شک به کوبیدگی ریه
- تجویز ضد درد
- ایجاد امکان بی حرکت کردن قفسه سینه
- پایش قلب
آسیب بافت ریه ها :
پنوموتوراکس ( تجمع هوا در پرده جنب ) :
- تجمع
هوا در پرده جنب ، در هر آسیب نافذ یا غیر نافذ قفسه سینه ، صدمه به قلب ،
ریه ها ، عروق بزرگ و سایر اعضاء قفسه سینه می تواند ایجاد شود .
- پنوموتوراکس با افزایش فشار در فضای جنب موجب کلاپس ( روی هم خوابیدن ) ریه همان سمت می شود .
- متناسب با اندازه سوراخ و میزانی که هوا وارد می شود ، ممکن است ریه در عرض چند دقیقه یا چند ساعت دچار کلاپس شود
- پنوموتوراکس
خودبخودی در افرادی که از زمان تولد دارای نواحی ضعیف در سطح ریه خود می
باشند در اثر پاگی خودبخودی قسمت ضعیف ایجاد می شود .
علائم :
- تاکی پنه ، تاکیکاردی ، زجر تنفسی ، کاهش صدای تنفس سمت درگیر ، تنگی نفس ، درد قفس سینه ، افزایش رزونانس در دق
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
- پایش از نظر ایجاد پنوموتوراکس کششی
- حمایت گردش خون
- پوشاندن زخم با پانسمان بسته
هموتوراکس ( تجمع خون در فضای جنب ) :- تجمع خون در فضای جنب ، اغلب همراه با نپوموتوراکس می باشد و می تواند در اثر ترومای نافذ یا غیرنافذ رخ دهد .
- شکستگی دنده شایع ترین علت هموتوراکس است.
- خونریزی می تواند ناشی از آسیب ریه ، عروق دیواره ، قفسه سینه ، عروق بین دنده ای یا بافت عضله قلب باشد.
- با تجمع خون ، ریه همان سمت روی خود می خوابد.
علائم :
اختلال
تنفس ، علائم شوک ، تاکی پنه ، تاکیکاردی ، تنگی نفس ، زجر تنفس ، کاهش
فشار خون ، درد قفسه سینه ، پوست رنگ پریده سرد و مرطوب ، کاهش رزونانس در
دق ، کاهش صداهای تنفسی
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
- حمایت گردش خون
- اتساع مجدد ریه درگیر برای کاهش خونریزی
- در صورت نیاز به درخواست کمک
کوبیدگی ریه :- علاوه بر شکستگی دنده ها ، هر ترومای غیر نافذ به قفسه سینه می تواند به ریه آسیب بزند .
- کوبیدگی ریه شایعترین آسیب ناشی از ترومای غیر نافد قفسه سینه است .
- آلوئولهای ریه از خون پر می شود و این عمل باعث ایجاد هیپوکسی در بیمار می شود.
- کوبیدگی
ریه می تواند در اثر امواج شوک ناشی از انفجار ، آسیب های موشکی با سرعت
زیاد ، سلاح های با سرعت کم و کاهش سرعت شدید رخ دهد .
علائم :
تاکیکاردی ، تاکی پنه ، سرفه خونی ، زجر تنفسی ، اضطراب ، سیانوز
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه ، در صورت نیاز PPV
- محدودیت مایعات داخل وریدی( هنگام محدود کردن مایعات در بیماران دچار کاهش حجم محتاط باشید) .
- از دستور العمل های محلی پیروی کنید.
آسیب های بافت قلب :
تامپوناد :
- در تامپوناد قلب ، خون یا مایعات دیگر در پریکارد ( حفره احاطه کننده قلب) تجمع می یابند .
- تامپوناد موجب فشار به قلب ، کاهش پر شدن در زمان دیاستول، کاهش جریان خون پمپ شده و نهایتا ایست قلبی می شود .
- تامپوناد بیشتر در آسیب های نافذ ایجاد می شود .
- پریکارد می تواند 1000 تا 1500 میلی لیتر خون یا مایعات دیگر را در خود جای دهد و متسع شود.
علائم :
تاکیکاردی
، نبض ضعیف ، زجر تنفسی ، ضعیف شدن صداهای قلب ، کاهش فشار خون ، اتساع
ورید ژوگولار، گاهی سیانور صورت، گردن و اندام فوقانی
تریاد بک (Back Triad )در تامپوناد قلبی :
باریک شدن فشار نبض ، اتساع ورید های کبدی و محو شدن صداهای قلب از نشانه های کلاسیک تامپوناد قلبی هستند .
درمان :
پایش قلبی
اختلالات ریتمی
خارج کردن حد اقل 20 میلی لیتر خون موجب بهبود قابل توجه برون ده قلب میشود.
کوفتگی بافت قلب :- یکی از علل قابل توجه عوارض و مرگ و میر در بیماران دچار ترومای غیرنافذ ، له شدن عضله قلب است.
- آسیب غیرنافذ میوکارد منجر به خونریزی ، ادم و پارگی فیبرهای عضله قلب و آسیب سلولی می شود.
علائم :
درد قفسه سینه در پشت جناغ ، نبض نامنظم ، صدای مالشی قلب ، تغییرات ECG
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- حمایت گردش خون و مایع داخل وریدی نگهدارنده
- پایش ECG
- ضد اختلال در ریتم قلب
- داروهای اینوتروپ
آسیب های عروقی قفسه سینه :
پارگی آئورت : - پارگی آئورت اغلب در اثر ترومای غیرنافذ از تصادف وسائل نقلیه موتوری و سقوط ها رخ می دهد
- مرگ و میر در 85 تا 95 درصد بیماران بلافاصله رخ می دهد
- آسیب های کشش موجب جدا شدن لایه داخلی لومن آئورت از لایه میانی می شوند .
علائم :
درد پشت جناغ یا بین دو کتف ، تنگی نفس ، اشکال در بلع ، درد اندامها ، افزایش فشار خون در اندام های فوقانی
آسیب عروق بزرگ :- آسیب عروق بزرگ معمولا با آسیب قفسه سینه ، شکم یا گردن همراه می باشند
- عروق بزرگ قفسه سینه عبارتند از : وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی ، شریانهای ریوی ، چهار ورید ریوی ، آئورت با شاخه های اصلی آن
- جراحت هر کدام از این عروق می تواند با هموتوراکس ضخیم ، شوک هیپوولمیک ، تامپوناد قلبی و هماتوم بزرگ شونده همراه باشد .
- انتقال خیلی سریع بیمار به بیمارستان بسیار ضروری و حیاتی است .
علائم : هموتوراکس حجیم،شوک هیپوولمیک،تامپوناد قلبی،هماتوم در حال بزرگ شدن
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- درمان هیپوولمی
- PASG توصیه نمیشود
- انتقال سریع
سایر آسیب های قفسه سینه
آسیب دیافراگم:- می تواند در اثر ترومای نافذ یا غیرنافذ اتفاق بیفتد.
- در اثر فشردگی شدید شکم که موجب افزایش فشار داخل شکم می شود ، رخ می دهد.
- با ورود دیافراگم به داخل حفره توراسیک ، اتساع قفسه سینه محدود و موجب کاهش تهویه و هیپوکسی می شود.
- جابجایی مدیاستن می تواند موجب اختلال قلبی و تنفسی شود.
علائم :
یافته
ها بسیار ناچیزند ، اما شامل تاکی پنه ، تاکیکاردی ، زجر تنفسی ، شکم
قایقی ، سمع صداهای روده در همی توراکس درگیر،کاهش صداهای تنفسی
درمان :
- حمایت راه هوایی ؛ در صورت نیاز PPV
- احتیاط: IPPB { تنفس متناوب با فشار مثبت } می تواند آسیب را تشدید کند .
- حمایت گردش خون
- بیمار را در وضعیت ترندلنبرگ قرار ندهید .
آسیب مری :- شایعترین علت آسیب مری ، ترومای نافذ است .
- زخم های ناشی از چاقو یا گلوله و نیز استفراغ شدید ، سرطان یا ناهنجاری های آناتومیک می تواند باعث پارگی مری شود .
علائم :
درد ، تب ، خشونت صدا ، اختلال در بلع ، زجر تنفسی ، شوک ، حساسیت موضعی ، آمفیزم زیر جلدی
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- حمایت گردش خون
آسیب های نای و برونش ها :- آسیب نای و برونش نادر است و معمولا در نتیجه ترومای نافذ یا غیرنافذ رخ می دهد .
- پارگی موجب ورود سریع هوا به داخل فضای جنب می شود .
علائم :
تاکی پنه ، آمفیزم زیر جلوی حجیم ، تنگی نفس ، زجر تنفسی ، سرفه خونی ، نشانه های پنوموتوراکس ..
درمان :
- حمایت راه هوایی و تهویه
- حمایت گردش خون ؛ پس از رفع فشار کاهش فشار خون رخ می دهد .